Nama lengkap?
Jenis kelamin
Umur (berapa tahun)
Tempat lahir
Tanggal lahir
Alamat lengkap
Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten
Nomor HP/ Telepon
Pekerjaan
Nama Orang tua, jika pasien anak
Tinggi badan (sentimeter)
Berat badan (kilogram)
Apakah ada alergi obat / makanan?
Tuliskan jika "Ya"
Apakah ada riwayat penyakit sistemik?
Contoh : Hipertensi, Jantung, Kanker, Kelainan Darah, Hepatitis, Asma, TBC, Lainnya
Sebutkan jika "Ya"
Apakah Anda sedang konsumsi obat/kemoterapi/radiasi ?
Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit?
Kenapa jika "Ya"
Punya Kebiasaan merokok / alkohol?
Apakah Anda sering mengalami sakit gigi?
Jelaskan jika "Ya"
Apakah Anda pernah mengalami gusi berdarah saat menyikat gigi?
Apakah Anda pernah melakukan perawatan gigi sebelumnya?
Jika "Ya", kapan dan apa?
Seberapa sering Anda menyikat gigi dalam sehari?
Apakah Anda menggunakan benang gigi / mouthwash secara rutin?
Apakah Anda memiliki kebiasaan buruk (menggertakkan gigi, menggigit pensil, dll.)?
Sebutkan, jika "Ya"
Apakah Anda pernah menggunakan kawat gigi / behel?
Jika "Ya", berapa tahun pemakaian?
Apakah Anda pernah menjalani perawatan saluran akar (PSA)?
jika "Ya", Sebutkan gigi yang mana?
Apakah Anda memiliki gigi palsu (lepasan / permanen)?
Apakah Anda rutin kontrol ke dokter gigi setiap 6 bulan?
Berapa kali anda check up ke dokter gigi?
